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campi sono obbligatori |
| Periodo di
Assicurazione |
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| Nome e Cognome |
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| Indirizzo |
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| Professione |
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| Nato a |
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| Nato il |
(gg/mm/aaaa) |
| Altezza |
cm. |
| Peso |
Kg. |
| Stato civile
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| Età
al prossimo compleanno |
da 20 a 69 anni |
| Somma da
assicurare |
,00 € |
| Beneficiario |
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| 1. Ha sottoscritto negli ultimi tre mesi altre proposte
di assicurazioni per infortuni, malattia, polizze sanitarie
o vita o pensa di sottoscriverle nel prossimo futuro? |
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| 2. La Sua professione implica l’esercizio di attività in
situazioni particolarmente rischiose
per il fisico o in condizioni che potrebbero risultare
dannose alla salute? |
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| 3. E`
probabile che Lei: |
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- effettui altri voli eccetto quelli come passeggero
su voli di linea regolari?
- effettui viaggi
al di fuori dell'talia eccetto che per vacanze? Se
si specificare dove.
- cambi professione?
- inizi qualche sport
o attività rischiosa (es. alpinismo, speleologia,
automobilismo)?
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| 4. Ha
mai sofferto di: |
-febbre reumatica, dolori al torace, problemi
o malattie di cuore o ipertensione? |
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-tiroide, reumatismi, gotta o epatopatia? |
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-asma, bronchite, pleurite, tubercolosi o malattie ai
polmoni? |
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-problemi ghiandolari, cisti o tumori? |
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- indigestioni, ulcera gastrica o duodenale, coliti,
malattie all’intestino o problemi digestivi? |
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-diabete o problemi di reni o alla prostata, alla vescica
o al sistema urinario? |
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-depressione, esaurimento, epilessia, convulsioni o
problemi nervosi o psicologici? |
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-ha mai seguito diete o trattamenti speciali che richiedessero
l’uso di farmaci? |
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-ha mai fatto visite, trattamenti o esami del sangue
per l’AIDS o per condizioni connesse con l’AIDS? |
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-altre malattie o infortuni per i quali ha dovuto effettuare
visite o esami specifici presso dottori o in ospedale
o sta per effettuare visite o esami? |
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| 5. Se
Suo padre, madre, fratello o sorella è deceduto,
specificare la parentela, l’età al
momento del decesso e la causa del decesso (se
non vi sono decessi scrivere “no”). |
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| 6. Quali
infortuni o malattie Le hanno impedito di esercitare
la Sua professione o normali attività per
periodi di oltre 14 giorni durante
gli ultimi 3 anni? |
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| 7.
Nome ed indirizzo del Suo medico abituale. |
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| 8.
A chi ha
richiesto l’ultima volta
un parere medico? Quando e per quale
ragione? |
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| 9. Ha
fumato una qualsiasi forma di tabacco negli ultimi
12 mesi? Se si specificare il consumo. |
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| 10.
Qual è il
suo consumo settimanale di alcool? |
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| 11. Una
proposta di assicurazione sulla Sua vita è
mai stata rifiutata, rinviata o accettata ma solo a
condizioni speciali? Se si’ specificare quando
e da chi. |
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DA COMPILARSI A CURA DEL
CONTRAENTE IN CASO LO STESSO SIA DIVERSO DALL’ASSICURANDO.
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| Nome e Cognome |
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| Indirizzo |
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| Tipo di relazione
con l'Assicurando |
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| Motivo per
cui si richiede l'assicurazione |
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Polizza Vita Puro Rischi Caso Morte
